第十八章..醫(yī)療與護(hù)理文件 中請(qǐng)，一、記錄的意義 L提供病人的信息資料 醫(yī)療與護(hù)理文件是對(duì)病人疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程 進(jìn)行客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確診斷、選擇治療方案和實(shí)施護(hù)理措施 紫長(zhǎng)期 的科學(xué)依據(jù)。 2.提供教學(xué)與科研資料 完整的醫(yī)療和護(hù)理資料體現(xiàn)了理論在實(shí)踐中的應(yīng)用，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材:特殊病例還為個(gè)案教學(xué)提供依據(jù)，也是開展科研工作的重要資料來源，特別是在回顧性研究、流行病學(xué)調(diào)查方面有重要的參考價(jià)值。 3. 提供法律依據(jù)各種醫(yī)療與護(hù)理文件屬法律相關(guān)性文件，具有重要的法律意義，在法庭上可作為判定醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)索賠、犯罪刑案及進(jìn)囑查驗(yàn)的依據(jù)。 4.提供評(píng)價(jià)依據(jù)醫(yī)療與護(hù)理文件反映了醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、管理水平 和醫(yī)護(hù)人員 糾典 的業(yè)務(wù)素質(zhì),是評(píng)價(jià)醫(yī)院工作和管理水平的重要指標(biāo)之一。 二、記錄的原則 醫(yī)療與護(hù)理文件是種法律文件.記錄過程中必須遵循標(biāo)準(zhǔn)要求。 1.及時(shí)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄必須及時(shí)，不能提前或延期，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。若因搶教急、危重癥病人不能及時(shí)記錄時(shí).相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。 2.準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須準(zhǔn)確、真實(shí)。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的中文和外文縮寫，采用國家法定的計(jì)量單位。各種記錄應(yīng)按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，書寫工整,字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄過程中有書寫錯(cuò)誤時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并在上面簽全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 3.客觀醫(yī)療與護(hù)理記錄應(yīng)是醫(yī)護(hù)人員所觀察和測(cè)量到的病人的客觀信息，不應(yīng)是醫(yī)護(hù)人員的主觀看法和解釋。記錄病人主觀資料時(shí).應(yīng)記錄其自訴內(nèi)容，并用引號(hào)標(biāo)明;同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充相應(yīng)的客觀資料。 4.完整醫(yī)療與護(hù)理記錄應(yīng)包括病人的所有信息。眉欄、頁碼須填寫完整;各項(xiàng)記錄應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記承應(yīng)連續(xù)，不可留有空行或空白;記錄后簽署全名。 5.簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，不能用含糊其辭的語句表述。 6.清晰除特殊規(guī)定外，須根據(jù)規(guī)范要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫各種記錄。一般白班用藍(lán)鋼筆書寫,夜班用紅鋼筆書寫。 三、管理的要求 1.各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時(shí)放回原處。2.嚴(yán)禁任何人涂改偽造隱瞪銷毀搶奪竊取醫(yī)療與護(hù)理文件。 3.必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔完整，防止污染破損.拆散和丟失。 4.病人和家屬來經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶 出病區(qū)。 5.因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)相關(guān)部門同意，同后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。 6.需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出 。

中請(qǐng)，一、記錄的意義。