醫(yī)療與護(hù)理文件 3. 記錄同一時(shí)間的攝人量和推出量，在同一橫格上開始記錄:對(duì)于不同時(shí)間的攝入路 和排出量.應(yīng)各自另起行記錄。 4. 12小時(shí)成24小時(shí)就病人的出人量做次小結(jié)或總結(jié)。12小時(shí)做小結(jié)，用藍(lán)(黑) 在19時(shí)記錄的下面格上下各劃模線，將12小時(shí)小結(jié)的液體出人量記錄在 好的格子上，俐筆 24小時(shí)做總結(jié)，用紅鋼筆在次展7時(shí)記錄的下面格上下各劃橫線，將24小時(shí)總結(jié)出人量記錄在劃好的格子上，需要時(shí)應(yīng)分類總結(jié)，并將結(jié)果分別填寫在體溫單相應(yīng)的欄日上的液體 5. 不需繼續(xù)記錄出人液最后，記錄單無須保存。四、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是病人住院期間，護(hù)士對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理全過程的真實(shí)記錄。 護(hù)理記錄分 為般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。 (一)一般病人護(hù)理記錄 1.記錄內(nèi)容包括病人的姓名、科別、住院病歷號(hào)床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情 觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 2.書寫要求 1)一般病人人院、轉(zhuǎn)人、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。(2)擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。(3)二、三級(jí)護(hù)理的病人每周定期記錄。 (4)病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時(shí)記錄。(二)危重病人護(hù)理記錄 凡危重?fù)尳?、大手術(shù)后特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別護(hù)理觀察記錄(表18-8.見文術(shù)表格)，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 1. 記錄內(nèi)容包括病人的生命體征、出人量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。 2.書寫要求 (1)眉欄各項(xiàng)用藍(lán)(黑)鋼筆填寫。 (②)日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)(黑)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次展7時(shí)用紅鋼筆記錄。 (3)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓出人量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填寫數(shù)字。記錄出人量時(shí),除填寫量外，還應(yīng)將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)，并將24小時(shí)總量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 (4)病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情動(dòng)態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。 (5) 12小時(shí)或24小時(shí)就病人的總出人量、病情、治療護(hù)理做一 次小結(jié)或總結(jié)。12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)(黑)鋼筆書寫,24小時(shí)總結(jié)用紅鋼筆書寫，以便于下一班快速全面地掌握病人的情況。 (6)病人出院或死亡后,特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。五、病室報(bào)告 病室報(bào)告(交班記錄)是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間柄區(qū)情況及病人病情動(dòng)態(tài)變化等(表18-9,見文末表格)。通過閱讀，可了解病區(qū)工作動(dòng)態(tài)和病人的身心狀況，使下一班護(hù)士能做到心中有數(shù)，護(hù)理工作能夠連續(xù)和有計(jì)劃地進(jìn)行。 。

3. 記錄同一時(shí)間的攝人量和推出量，在同一橫格上開始記錄:對(duì)于不同時(shí)間的攝入路